MÜKEMMEL BİR SAĞLIK SİSTEMİ Mİ? İYİ İŞLEYEN BİR TEMEL SAĞLIK HİZMETİ Mİ?

Sağlık sistemi çok iyi yapılandırılmış, Aile Hekimliği sistemini başarı ile uygulayan hatta “Temel Sağlık Hizmetlerinde”  çok başarılı olan ülke örnekleri var mı?
Bu örneklerde başarılı olan fakat bizde olmayan-geliştirilmesi gereken yönler nelerdir? Diye sordu bir meslektaşım.
Cevaplaması zor ama bir o kadar da önemli bir soru bu aslında, hem bizim ve hem de bundan sonra sın da Aile Hekimliğinin alacağı yol için…
Sağlık Reformlarına ve Aile Hekimliğine neden ihtiyaç olmuştur?
Tıp bilimi, bazı dönemlerde bilimsel ve teknolojik, bazı dönemlerde ise sosyal etkilere cevap olarak gelişmiştir. 1900’lü yılların başlarında Carnegie Vakıf tarafından hazırlanan bir proje ile tıp eğitiminin hastanelerle bağlantılı olarak verilmeye başlandı. Buna paralel bu yıllardan sonra tıp da branşlaşmanın ve uzmanlaşmanın hızla artmaya başladığını görüyoruz.  Aynı yıllarda, bu durumun ortaya çıkardığı sonuç olarak tıbbi bilgi birikimi, geometrik bir hızla büyümekte ve karmaşıklaşmakta, tıbbi teknoloji baş döndürücü bir hızla gelişmekteydi. Sağlık hizmeti sunumu da bu gelişmelerden payını alarak, aşırı derecede karmaşıklaşmış, küçük dallara ayrılmış, disiplinler birbirinden kopmuş, yüksek ve pahalı teknolojilere bağımlı hale gelmişti.
Bu durumun olumlu yansımaları neticesinde, ülkelerdeki beklenen yaşam sürelerinin ve kişilerin tıbbi bakım aldıkları sürelerin uzamasını sağlamıştır. Bu gelişim süreci içinde, tanı ve tedavi olanaklarının artması, aşıların bulunması, sağlıklı suya erişim ve iyi çevre koşullarının sağlanması ile birçok hastalık toplumsal boyutta geriletilmişti.
Anne ve çocuk sağlığı başta olmak üzere, temel halk sağlığı sorunları önemini korumayı sürdürürken, kronik hastalıklar, şiddet, kazalar, alkol ve tütün kullanımı ve yaşlılık sorunları ön plana çıkmaya başlamıştı. İşte tüm bu gelişmelerin olumsuz olan sonuçlarının neticesin de ise, hastalar alt branşlar arasına sıkışmış, çoklu sorunları ile ilgilenecek bir hekim bulamamaya başlamış ve hastayı bir bütün olarak ele alan hekim profiline ihtiyaç doğmuştur. Bu hekim profili ise Aile hekimi olarak tanımlanmıştır.
2. Dünya savaşından sonra ortaya çıkan refah devleti kavramı, 1970'lerde gerçekleşen petrol ambargosundan sonra Batı Avrupa ülkelerinin birçok alanda rekabette dezavantajlı duruma düşmeleri, 1980'lere gelindiğinde ise ABD ve İngiltere gibi kapitalist sistemin güçlü liderlerinin rekabette üstünlük sağlamak için sağlık sektöründe maliyetleri düşürme çabaları sonucunda Dünya da farklı sağlık sistemleri modeli ortaya çıkmıştır. Bu modellerden belli başlı olanları;
1- Beverage Modeli:  Sağlık hizmetlerinin finansmanın ve hizmet sunumunun devlet ( Sağlık Otoritesi eliyle )tarafından gerçekleştirildiği sistemdir. Sistem vatandaşlardan toplanan vergilerle finanse edilir ve tüm nüfusu kapsar. İngiltere, Danimarka, İsveç, Norveç, İzlanda gibi Kuzey Avrupa Ülkelerinde uygulanır.
Verimliliği artırmak için İngiltere finansman kaynağını hekimlere, fonlar aracılığıyla aktarmış ve sorumluğu da onlara vermiştir. Bu yöntemle kaynak israfı önlenmiştir.
İngiltere'de Uygulanan NHS (National Health System)'in Esasları;
-Ödeyebilme gücüne bakılmaksızın tüm vatandaşları kapsayan ve herkese eşit sağlık hizmeti vermeyi hedefleyen bir sistemdir.
-Sistemin temel felsefesi, her insan için 'sağlık bir haktır' düşüncesidir.
-İngiltere'de herkes herhangi bir belge göstermeden Ulusal Sağlık Sistemi kapsamındaki bütün tıbbi hizmetlerden ücretsiz yararlanma hakkına sahiptir.
-Sağlık harcamalarının hemen tümü bütçeden karşılanır. Vatandaşlar aldıkları veya alacakları sağlık hizmetleri için aylık prim veya ücret ödemezler.
-Ulusal Sağlık sisteminden yararlanabilmek için İngiltere'de İkamet ediyor olmak yeterlidir.
-Sağlık Kurumlarının büyük bir kısmı kamunundur.
-Sağlık Hizmetleri nüfusa orantılı olacak şekilde düzenlenmiştir. En uç noktada genel pratisyen hekim bulunmaktadır. Kapı tutucudur.
-İngiltere nüfusunun %97'si Aile hekimine kaydolmuş durumdadır.
-Bir Aile hekimi maksimum 2000 hasta kaydedebilir.
-Hasta sevk zinciri kesin olarak işletilmektedir.
 
2- Bismark Modeli:  Kamu sağlık sigortaları modeli olarak kısaca adlandıracağımız bir modeldir. Almanya, Kanada, Fransa bu modeli benimseyen ülkelerdir. Birçok kamu sigortası vardır. Sigortalar kendi üye sayıları kadar parayı kendi havuzlarına aktararak, yapılacak tüm işlemleri puanlarlar. Kamu harcamalarının önemli kısmı zorunlu sigorta fonlarından gelir. Almanya GSMH'nın %12'sini sağlığa ayırmaktadır. Almanya'da sigorta fonları sayıları birkaç yüzü bulan hastalık fonlarının denetiminde olup, işçi ve patron ödentilerinden oluşur. Avusturalya ve Japonya Bismark modelini benimseyen diğer ülkelerdir.
Almanya Bismark Modelinin Genel Esasları;
-Almanya'da ekonomik ve sosyal statüsü ne olursa olsun bütün vatandaşlar eşit sağlık haklarına sahiptirler.
-Sağlık Hizmetleri; Sağlık Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal İşler Bakanlığı, Araştırma ve Teknoloji Bakanlıkları tarafından birlikte yürütülmektedir.
-Nüfusun %90'ı Resmi Hastalık Sigortası (Krankenkassen)'e dâhildir. Bunun yansıra; İşçi ve Sosyal Yardım Kurumları, Alman Eşitlikçi Sosyal Yardım Birliği, Alman Kızılhaç Teşkilatı, Almanya Yahudi Sosyal Yardım Kurumları da sağlık hizmetlerine katılım sağlar.
-Hastalar genel pratisyen hekimi ve özel çalışan uzmanı seçme hakkına sahiptir.
-Hastalar doğrudan hastanelere başvuramazlar.
3- Semashko sistemi: Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı devlet tarafından sağlanır. SSCB (eski), Küba'da uygulanmıştır. 1990'ların başında bu sistem dağılmıştır.
4- Özel Sigorta Ağırlıklı Sistem: İleri düzeyde endüstrileşmiş ülkeler için bu sistemin tipik örneği ABD'dir. Hastane yataklarının ve sağlık harcamalarının önemli bir kısmı özel sektördedir. Temel sağlık hizmetleri özel hekimlerce sunulur. Bu sistemde yoksullar için geliştirilmiş Medicare ve yaşlılar için geliştirilmiş Medicaid gibi kamu sigortaları da vardır.
TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ;

Temel Sağlık Hizmetlerini içeren birinci basamak sağlık hizmet sunumu denildiğinde akla; 
Sağlık sorunlarını çözme ve kontrol altına alma yöntemlerini içeren halk eğitimi, Yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanması, Yeterli ve temiz içme suyunun sağlanması, Çocuk sağlığı hizmetlerini geliştirme, Ana sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini geliştirme, Bağışıklama uygulamalarını geliştirme,  Salgın hastalıklardan korunma ve kontrol yöntemlerini iyileştirme, Genel hastalık ve yaralanmalara uygun tedavi şekillerini belirleme ve yaygınlaştırma, Sağlık yönetimini iyileştirme ve Çevre şartlarını geliştirme akla gelmelidir. Dolayısıyla da Temel Sağlık Hizmetlerin den bahsedebilmek için yukarıda ki ana başlıkların uygulanabilirliğini ve kalitesini gözler önüne sermek gereklidir.
Temel Sağlık Hizmetlerinin iyi organize edildiği ve uygulandığı ülkeler de Aile hekimliği uygulamalarının sağlık sisteminin merkezine yerleştiğini görürüz. Yani sağlığa açılan ilk kapı aile hekimliğidir. Aile Hekimleri kapı tutucu rolünde ve sağlık sisteminin merkezinde adeta birer trafik polisi gibi çalışmaktadırlar. Ayrıca sevk zinciri ise bu organizasyonlar da istisnasız olarak uygulanmaktadır.
Günümüz sağlık sistemleri içinde adı ne olursa olsun mükemmel diyebileceğimiz bir sağlık sistemi yoktur. Ya da öyle çok iyi bir işleyen sağlıklı bir model yoktur ki alıp bizim ülkemize aynen uygulayabilelim.
Ancak Aile Hekimliği Uygulaması anlamında; Sosyokültürel ve sosyoekonomik farklılıklarımızı bir yana bırakarak bakacak olursak başta Hollanda modeli olmak üzere bazı modellerin mükemmel olmasa da iyi işlediği düşünülür.
2000’li yılların başlarında Hollanda sağlık sisteminde yaşanan sorunlar neticesi tüm hekimler genel grevler yapmış ve bu grevler üzerine sağlık otoritesi olan Hollanda Sağlık Bakanlığı ile ilgili STK ve saha çalışanları anlaşarak uygun bir model arayışına girmişlerdi.
Hep birlikte ilgili tüm paydaşlar, 26 Avrupa ülke modelini masaya yatırarak kendileri için uygun olabilecek noktaları uzlaşarak belirlemişler ve birlikte karar vererek kendi toplum yapılarına, sosyoekonomik düzeylerine hitap edebilecek bir sistemi kurgulamışlardı. Bu nedenle Hollanda Sağlık Sisteminin iyi işlediği düşünülmektedir.
Bir sağlık sisteminin iyi işlemesi için kabaca;
1- Finansmanı kim yapacak, nereden sağlayacak?
2- Fon / Bütçe nasıl paylaşılacak? Para nasıl bölüşülecek?
3-Parayı kim, nasıl toplayacak?

Ana sorularına sağlıklı cevap verebilmesi gerekmektedir. Bunun yanında sağlıklı bir sağlık sisteminden bahsedebilmek için ise hizmete ulaşanların memnuniyetinin yüksekliği kadar, hizmeti verenlerinde memnuniyetinin gözetilmiş olması gerekmektedir. Sürdürülebilir bir sistem için bu iki konu elzemdir.
 
Özetle; Bizim ülke modelimizde birçok başarı hikâyesi yazılmış olsa da bir o kadar da sorunlu alan mevcuttur. Alınması gereken birçok yol, aşılması gereken birçok sorun mevcuttur.  Ve iyi işleyen bir sisteme giden yolda geliştirilmesi gereken alanlar vardır. Bunlar,
1-Aile hekimliği yani koruyucu hekimlik sağlık sisteminin merkezine getirilmelidir.
2- Kayıtlı nüfuslar özlük hakkı kaybı olmadan koruyucu uygulamalara imkân verebilecek sınırlara çekilmelidir.
3-Kademeli sevk uygulamasından başlayarak sevk zinciri uygulamasına geçilmelidir.
4-Uygulama işlevselliği için Sağlık otoriteleri ile STK'ı birlikte politika geliştirmeli, birlikte çalışmalı ve karar alma mekanizmalarında uzlaşmalıdırlar.
5-Aile Hekimleri üzerindeki iş yükü azaltılarak daha çok koruyucu hekimlik, danışmanlık, kronik hastalık yönetimi ve periyodik sağlık taramaları gibi alanlarda çalışmasının sağlanması gerekmektedir
6-TSM hantallıktan ve idari bir yapı olmaktan kurtarılmalı ve toplum tabanlı bir hizmet birimine dönüştürülmelidir. Sağlık sistemi işleyişine katılmalarıdırlar.
7- Ekonomik unsurlar, özlük hakları, performans uygulamaları, cezalandırmalar sağlık çalışanları üzerinde bir baskı ve mobing aracı olarak kullanılmamalıdır.
8- Günlük pratik çalışma alanı sadeleştirilmeli, iş akış şemaları ile ulusal tanı ve tedavi kılavuzları uygulamalarına geçilmelidir.
9- Sağlık sorumluluğu tek taraflı olarak sağlık çalışanı üzerinden giderilebilecek bir sistem değildir. Kişilerin kendi sağlıkları ile alakalı sorumlulukları olmalı ve kendi sağlıklarıyla ilgili olarak özendirilmeleri gerekmektedir.
10- Sağlık okuryazarlığı konusu acilen gündeme getirilmeli ve vatandaşlarımızın bu alandaki eksiklikleri giderilerek farkındalıkları artırılmalıdır.
 
Dr. Akif Emre Eker
Aile Hekimi
Gölbaşı / Ankara


 

---