''Erken Fark Edersen Çok Şey Fark Eder''
MEME KANSERİ VE MEME KANSERİ TARAMALARI
Doç. Dr. Murat Gültekin
Dr. Hatice Semra Turan
Uzm. Dr. Cansu Öztürk
Meme kanseri Türkiye’de ve dünyada kadınlarda en sık görülen ve aynı zamanda da en sık ölüme neden olan kanser türüdür. Meme kanseri insidansı yaşla birlikte artış göstermektedir, ayrıca pek çok batı ülkesinde de insidans artmakta iken mortalite oranları stabil ya da azalma eğilimindedir. Tanı anındaki evre, meme kanseri mortalitesi, sağ kalım ve uygulanacak tedaviyi belirlemede en önemli faktördür. Türkiye de yürütülen mamografi tarama çalışmalarına rağmen meme kanserlerinin önemli bir kısmı ileri evrede yakalanmaktadır. Etkin bir tarama hedef populasyonun %70’ni kapsamalıdır, bu da toplum tabanlı tarama programları ile mümkündür.
MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ
a) Genetik Risk Faktörleri
Batı ülkelerinde meme kanserlerinin %10’dan fazlası genetik predispozisyon göstermektedir. Meme kanseri duyarlılığı genellikle otozomal dominant kalıtılmaktadır. Kaç çeşit genin rol aldığı henüz net bilinmemektedir. Bununla birlikte 17 ve 13. kromozomlarda BRCA 1 ve BRCA 2 olmak üzere iki adet meme kanseri geni tanımlanmıştır.
Genetik mutasyonlar sonucu meme kanserinden etkilenen pek çok ailede benzer şekilde genetik olarak aktarılan ovaryan, kolon, prostat gibi kanserlerde de artış olacaktır. Türkiye’de BRCA mutasyonu oranlarının düşük olduğu söylenmektedir. 667 over kanserli olguda BRCA mutasyonu araştırılan bir çalışmada tüm over kanserli olgularda %1 oranında mutasyon saptanırken, aile öyküsü olan olgularda ise % 9.8 oranında saptanmıştır.
Genetik mutasyonlar sonucu oluşan meme kanserlerinin çoğu 65 yaşından önce gelişir. Birinci derece akrabasında 50 yaşından önce meme kanseri olan bir kadının meme kanseri olma riski 2 kat ya da daha fazla artmıştır. Ayrıca meme kanseri tanısı konulan akrabanın yaşı ne kadar gençse risk de o kadar artar. Örneğin kızkardeşi 30-39 yaşları arasında meme kanseri olan bir kadının 65 yaşına kadar kümülatif meme kanseri gelişme riski %10 iken, kızkardeşi 50-54 yaşları arasında meme kanseri olan birinde %5’dir. Eğer iki tane birinci derece akrabada meme kanseri varsa riski 4 ile 6 kat artar.
|
Genetik olarak 3 kat ya da daha fazla risk artımı
|
|
1) Bilateral meme kanserli ya da meme ve over kanserli birinci derece akrabalar
2) 40 yaş altında meme kanserli birinci derece akraba ya da herhangi bir yaşta tanı konulmuş erkek birinci derece akraba
3) 60 yaşı altında iki tane birinci ya da ikinci derece meme kanser tanısı almış akraba
4) 3 tane birinci ya da ikinci derece meme ve ovaryan kanserli akrabaların bulunması
Üç jenerasyon boyunca meme ya da over kanserli 4 ya da daha fazla akrabanın varlığı ve etkilenen akrabalardan birinin yaşıyor olduğu durumlarda genetik testlerin yapılması öneriliyor.
|
b) Çevresel Risk Faktörleri
Meme dokusunun östrojene uzun dönem maruziyeti meme tümörü oluşumunda majör faktördür. Gebelik sayısı, emzirme, ilk adet yaşı, menapoz yaşı gibi reproduktif faktörlerin meme kanseri ile güçlü bir ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Erken gebelik yaşı, gebelik sayısının fazla olması, emzirme ile %30 oranında riskin azaltılabileceği gösterilmiştir. Ayrıca geç menarş, erken menapozun da meme kanseri riskini azalttığı bilinmektedir. Çoğu meme kanseri olgusu postmenapozal kadınlardadır ve geniş prospektif çalışmalar artmış postmenapozal östrojen seviyeleri ve meme kanseri arasında bir ilişki tanımlanmıştır. Meme kanserinde obezite ve erişkin kilosunun etkisi olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Uluslararası kanser ajansı (IARC) fiziksel aktivitenin meme kanseri riskinde koruyucu bir etkiye sahip olduğu sonucuna varmıştır. Meme kanseri için önemli bir önlenebilir risk faktörü de alkol ve sigara kullanımıdır.
MEME KANSERLERİ TARANMALI MI?
Meme kanseri erken evrede teşhis edildiğinde büyük ölçüde tedavi edilebilir bir hastalıktır. Meme kanserinde erken teşhis mortalite azalmasının yanında; meme koruyucu cerrahi gibi daha sınırlı girişimler yapılması, aksiller lenf nodu diseksiyonu yerine sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması gibi pek çok morbitide avantajı da sağlamaktadır. Bunun yanısıra erken teşhis meme kanseri tedavi maliyetlerini de düşürecektir.
Meme kanserini erken evrede teşhis etmenin yolu ise hastalığı asemptomatik evrede tarama programları ile yakalamaktır. Tarama programlarında fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.
Amerika’ da meme kanseri ölüm oranları 1940 ile 1990’lar arasında değişmeden kalmakta iken 1990’larda meme kanserinden ölümlerde istatistiksel olarak ani bir düşüş izlenmiştir. 2000 yılında bu azalma %20, 2005 yılında ise %25’lere ulaşmıştır. Bu ölüm oranlarındaki azalmanın büyük oranda mamografik taramalar nedeniyle olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde İsveç, Hollanda ve Danimarka’da da ölüm oranlarında azalma izlenmiş ve bu azalmanın büyük oranda mamografik taramalarda erken teşhise bağlı olduğu söylenmiştir.
Bu bilgiler ışığında meme kanserinden ölümlerin ve de daha az invazif tedavilerin uygulanabilmesi için erken teşhis önemlidir. Erken teşhis ise kaliteli ve etkili tarama programlarının uygulanması ile sağlanabilecektir.
MEME KANSERİNDE TARAMA STRATEJİLERİ
Uygulanan tarama programları birer kanser önleme stratejisidir. Kanser önleme stratejileri primer, sekonder, tersiyer olmak üzere üç grupta toplanır. Primer kanser önleme stratejileri davranış ya da alışkanlık (sigara içiminin durdurulması, diyet gibi) değişikliklerini içerir. Kilo kaybı, düzenli egzersiz, alkol alımının azaltılması ya da durdurulması meme kanseri riskinde %5-10 luk bir azalma sağlar. Tersiyer koruma ise hastalık klinik bulgu verdikten sonra hastalığa yönelik uygun tedavi ve iyileştirme uygulamaları ile hastanın yaşam süresinin uzatılması ve yaşam kalitesinin arttırılması hedeflenir. Tarama ise sekonder kanser önleme stratejisidir ve hedef hastalığa yönelik yapılır. Tarama programları invaziv hastalığın erken tanısı, prekürsör lezyonların tanınması ile kanser morbidite ve mortalitesini azaltarak daha olumlu bir prognoz sağlar. Tarama programları sağlıklı görünen ancak hedef hastalığın muhtemel risk grubunda olabilecek kişilere uygulanır. Tarama testleri ucuz, kolay uygulanıp, ulaşılabilir olmalıdır. Bir tarama programının amacı hedef hastalığın morbidite ve mortalitesinde düşüş sağlamasıdır.
Meme kanseri taramalarında da temel amaç erken tanı ile mortalitenin azaltılmasıdır. Mortalitedeki azalmanın değerlendirilmesinde klinik olarak tanı konulan meme kanseri vakaları ile tarama sonucunda tanı konulan meme kanseri vakaları karşılaştırıldığında tarama sonucunda daha olumlu ve daha fazla erken evreleri içeren bir evre dağılımı olması gereklidir.
Meme Kanseri Taramalarında Kullanılan Yöntemler
Tarama yöntemi olarak kendi kendine meme muayenesi, klinik meme muyanesi gibi meme muayenesi ile birlikte mamografi gibi görüntüleme yöntemleri üzerinde durulmaktadır.
A) Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKM)
Kendi kendine meme muayenesi meme kanserinin erken teşhis edilebilmesi amacıyla kadınların belli aralıklarla sistematik bir şekilde memelerini muayene etmesidir. Her kadının uygulayabileceği pratik bir yöntem olan KKM memeye basitçe dokunmaktan farklı olarak meme kanserini tespit etmek amacıyla geliştirilmiş özel bir yöntemdir. Kadınların kendi meme dokusunu tanıyabilmesi ve olası değişiklikleri erkenden tespit edebilmesi için muayene yöntemini bilmesi ve düzenli aralıklarla uygulaması gerekmektedir.
KKM kadınların meme kanseri farkındalığını arttırmada ve meme semptomlarını anlamada önemli bir unsurdur ve kadınlara KKM eğitimi verilmelidir. Ancak bilimsel veriler bir tarama yöntemi olarak KKM kullanımı için yeterli kanıt bulunmadığını göstermektedir.
B) Klinik Meme Muayenesi (KMM)
Hekim tarafından yapılan meme muayenesidir. Meme kanserini palpe edilebilen, en erken evrede saptamak amacıyla geliştirilmiş bir tarama yöntemidir.
40 yaşın altındaki kadınlarda tek başına ve 40 yaş üzeri taramaya katılan kadınlarda mamografiye ek olarak KMM kullanımı meme kanseri erken tanısına katkıda bulunabilir.
C) Mamografi Taraması
Mamografi, memenin yağ ve glandüler yapılarını inceleyen yumuşak doku radyografi tekniğidir. Mamografi günümüzde meme kanserinin tanı ve tedavisinde en etkin modalite olup hem tarama, hem de tanı amacı ile kullanılmaktadır.
Meme kanserinde erken teşhis mortalite azalmasının yanında; meme koruyucu cerrahi gibi daha sınırlı girişimler yapılması, aksiller lenf nodu diseksiyonu yerine sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması gibi pek çok morbitide avantajı da sağlamaktadır. Meme kanserinden ölümlerin ve de daha az invazif tedavilerin uygulanabilmesi kaliteli ve etkili tarama programlarının uygulanması ile sağlanabilecektir.
Meme kanseri taraması, tarama yöntemi, taramaya başlama yaşı ve tarama aralıkları konuları uluslararası pek çok tartışma ve araştırmaya neden olmuştur. Bu konularda yapılan çalışmaların derlendiği ve analiz edildiği 2016 yılında yayınlanmış olan çalışmada;
? Şimdiye kadar yapılmış çalışmalar bir arada değerlendirildiğinde mamografi ile yapılan meme kanseri taramasının meme kanserine bağlı ölümlerde azalmaya yol açtığı hususunun kanıtlanmış olduğu ve mamografi ile taramanın meme kanseri taramasında altın standart olduğu,
? Meme kanseri taraması ile mortalitede azalma sağlanmasının erken evrede teşhis edilen vaka sayısı ile orantılı olduğu
? Yapılan tüm çalışmalar bir arada değerlendirildiğinde mamografi ile yapılan meme kanseri taramasının %20 mortalitede düşüş sağladığı ve bir ülkede toplum tabanlı mamografi taraması başlatıldığı andan itibaren meme kanserine bağlı ölümlerde azalma seyri izlendiği
? 40-75 yaş arası kadınlarda mamografi ile meme kanseri taraması yapmanın önerildiği birçok randomize kontrollü çalışma bulunduğu vurgulanmıştır.
Mamografi ile yapılan meme kanseri taramalarının etkinliği kanıtlandığından beri gelişmiş ülkeler, Merkez ve Doğu Avrupa ilkelerinde mamografi ile yapılan tarama programlarında giderek artış olduğu görülmektedir.
ULUSAL MEME KANSERİ TARAMA STANDARTLARI
40-69 yaş grubu tüm kadınlar taranır. Kişinin son 2 yıldaki mamografi çektirip çektirmediği sorgulanır. Eğer mamografi çektirmiş ve sistemde var ise hastaya hiçbir işlem yapılmaz. Sistemde yok ise dışarıda yapılmış olarak kabul edilir ve sisteme kaydedilir. Mamografi çektirmemişse aile hekimi kişiyi davet eder ve hastanın yazılı onamını alarak mamografi çekimine yönlendirir. Mamografi sonucunda patoloji saptanmayanlar 2 yılda bir rutin taramaya alınır. Mamografi sonucu pozitif olanlar tanısal işlemlere yönlendirilir ve devam eden tanısal işlemlerinin sonucu takip edilir. Daha önceden meme kanseri nedeni ile takip edilen ya da halen tedavi alan olgular tarama programının dışında tutulur.
20 yaş üzeri kadınlarda da kendi kendine meme muayenesi eğitimleri verilir ve uygulayıp uygulamadığı sorgulanır. Klinik meme muayenesi için ise kadınlar 20-40 yaş arasında 2 yılda bir, 40 yaş ve üzeri kadınlarda da yılda bir meme muayenesi için davet edilir.
SONUÇ
Meme kanseri tedavisinde erken teşhis önemli olup, tarama programlarının meme kanseri morbidite ve mortalitesine olumlu katkısı olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle asemptomatik kadınlar hangi risk düzeyinde olursa olsun meme kanseri yönünden taranmalıdır.
Meme kanseri ülkemizde hızı yılda her 100.000 kadında en az 40 kişide izlenmektedir ve olguların yaklaşık %40’ı 50 yaşın altındadır. Mamografik taramaların kapsama oranı %30’lardadır ve ülkemizde teşhis edilen olguların yarısından çoğu tarama programlarından beklenen erken evrelerden daha ileri evrededir. Mamografik taramaların olumlu sonuçlarına ulaşmak için en az %70 oranında bir kapsama oranı sağlanmalıdır.