DÜNYA BAĞIŞIKLAMA HAFTASI
Prof. Dr. Selma Tosun
SBÜ İzmir Tıp Fakültesi
Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Eğitim sorumlusu &Erişkin Aşı Derneği
selma.tosun@yahoo.com
GİRİŞ
Bebeklere ve çocuklara yapılan çeşitli aşılarla çok sayıda enfeksiyon hastalığı önlenmektedir ve bu sayede bazı enfeksiyon hastalıkları eradike edilmiştir, bazılarının da eliminasyon hedeflerine yaklaşılmıştır. Günümüzde bu başarının erişkinlerde de gösterilebilmesi için erişkin bağışıklanmasına ayrı önem verilmektedir. Sağlık Bakanlığımız da son yıllarda yayınladığı ve güncellediği genelgelerin yanı sıra çeşitli hastalık önleme programlarıyla bu konuya çok ciddi şekilde eğilmiş durumdadır. Çocukluk çağı aşıları çok sayıda antijeni içermektedir ve bu nedenle gelecek nesillerdeki bireylerin birçok enfeksiyon etkeninden korunmuş olacağı öngörülmektedir. Ancak bebek ve çocuklara uygulanan bu güncel aşıların bazıları erişkin bireylere ya hiç yapılmamıştır, ya da yapılmış olan aşıların koruyuculukları zamanla azalmış hatta kaybolmuş olabilir. Veya kişide immünsüpresif bir durum gelişmiş olabilir ve bu duruma özel aşıların yapılması gerekebilir. Bu yazıda, her yıl Nisan ayının son haftasında kutlanan “World Immunization Week: Dünya Bağışıklama Haftası” kapsamında ülkemizdeki erişkin aşılamasında güncel durumun gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. En yaygın kullanılan ve sahada en fazla soru sorulan aşı hepatit B aşısı olduğu için bu konuya ağırlık verilmiştir.
Hepatit B virüs (HBV) aşıları 1982 yılından beri kullanılmakta olan oldukça güvenilir ve etkili aşılardır. Günümüzde rekombinasyon teknolojisiyle üretilen ve çoğunda maya mantarlarından (Saccharomyces cerevisia, Hansenula polimorpha gibi) yararlanılan aşılar kullanılmaktadır. Hepatit B aşılamasında uzun yıllardır kullanılan ve en iyi antikor yanıtının elde edildiği şema 0.,1.,6. aylarda birer doz aşı uygulaması şeklindedir. Ayrıca hızlı aşılama gereken durumlarda ve özel hasta gruplarında (immünsüpresif bireyler gibi) 0-1-2-12 ay veya 0-1-2-6 ay şemaları uygulanabilir. Bunun yanı sıra 0-7-21 gün ve 12 ay şeması şeklinde dört dozluk hızlı aşılama önerisi de bulunmaktadır. Bu şema rutin olmayıp seyahate gidenler, HBsAg pozitif bir kişiyle evlenmek üzere olan bireyler, ailede akut HBV geçiren hasta varlığı, mahkumlar, ya da toplu yaşanılan yerlerde salgın varlığı gibi durumlarda kullanılmaktadır. Bu şema kullanıldığında 12.aydaki son doz mutlaka yapılmalıdır, aksi halde oluşanantikor yanıtı bir süre sonra kaybolabilmektedir. HBV aşılaması yaparken aşının ilk iki dozu arasında en az 4 hafta, ikinci dozla üçüncü doz arasında 8 hafta olmalı, üçüncü doz ilk dozdan en erken 16 hafta sonra uygulanmalıdır. Planlanmış aşı tarihinden 4 gün veya daha kısa süre önce yapılmış aşılar geçerli kabul edilir. Bu öneri, hızlı HAV+HBV kombine aşı şeması uygulanıyorsa (0-7-21 veya 28/30.gün ve 12.ay şeması) geçerli değildir. HBV enfeksiyonunu geçirerek bağışıklık kazanmış kişilere aşı yapmanın zararı yoktur, ancak maliyet etkin değildir. HBsAg pozitif kişilere aşı yapılması konusunda yapılan çok sayıda çalışmada herhangi bir yarar sağlanmadığı gösterilmiştir, bu nedenle uygulanmasına gerek yoktur. Yeni aşı geliştirme çalışmaları kapsamında Heplisav-B (Dynavax) isimli yeni bir maya kökenli aşı 2017 yılında FDA tarafından, 2021 yılında da Avrupa Ajansı (EMA) tarafından onaylanmıştır ve 18 yaş üzerine 0-1 ay arayla olmak üzere iki doz şeklinde uygulanmaktadır. Yine farklı bir adjuvan kullanılan bir başka HBV aşısı (Fendrix), Avrupa’da 15 yaş üzerindeki böbrek yetmezliği, prediyaliz ve hemodiyaliz hastalarında lisanslıdır. Aşı şeması 0-1-2-6 ay şeklinde dört doz olarak uygulanmaktadır. Her iki aşı da henüz ülkemizde bulunmamaktadır. Advisory Committee on Immunization Practices:ACIP (ABD’deki aşı öneri komisyonu) son yıllarda HBV aşı önerilerinin kapsamını genişletmiştir ve 2021 yılında 60 yaş üzeri kişilere risk sorgulaması yapılarak aşı yapılması önerilirken 2022 yılı önerilerinde 60 yaş üzeri bireylere de riskli durumu olmasa da HBV aşısı yapılabileceği ve HBV aşılaması için üst yaş sınırı koymanın doğru olmadığı vurgulanmıştır. Aşı yanıtsızlığına yol açan durumlar arasında aşının uygun olmayan bölgeye (örneğin gluteal bölgeye) yapılması, uygun teknikle yapılmayışı, ya da aşının soğuk zincir kurallarına uyulmamış olması (dondurulması) gibi faktörler de yer almaktadır.
Ülkemizde ulusal HBV aşılamasına 1998 yılında başlanmıştır, daha sonra adolesan aşılaması kapsamında 2005-2008 yılları arasında catch-up program uygulanmıştır. Böylece teorik olarak 1991 yılında doğmuş olan bireylere kadar HBV aşılaması yapılmış olduğu varsayılmaktadır. Bu kampanya sırasında 1998 ve 1999 yılında doğmuş olan ve bu nedenle zaten doğumdan itibaren üç doz aşılanmış olan çocukların önemli bir kısmı 1 ya da 3 doz şeklinde tekrar aşılanmışlardır; buna bağlı olarak 1998 ve 1999 yıllarında doğmuş olan bireylerin antiHBs titreleri çoğunlukla halen yüksek olarak devam etmektedir. Yapılan çok sayıda çalışmada, doğumdan itibaren HBV aşısı yapılmış çocuklarda anti HBs titrelerinin zaman içinde azalabildiği hatta saptanamaz düzeye geldiği, bu çocuklara tek doz rapel yapıldığında hızla anamnestik yanıt oluştuğu bildirilmektedir. Ülkemizde 2000 yılı ve sonrasında doğan çocuklara ilk yıl içinde üç doz hepatit B aşısı yapıldıktan sonra başka HBV aşısı yapılmamaktadır, zaten immünsüpresif durumu olmayan kişilerde rutinde rapele gerek de yoktur. Antikor yanıtının zamanla azalması nedeniyle 2000 yılı ve sonrasında doğmuş olan bireylerde antiHBs çok azalmış ya da kaybolmuş olabilir. Bu kişilere tek doz rapel yapılıp 1 ay sonra antiHBs bakıldığında %95’den fazlasında anamnestik yanıt oluşmaktadır. Bu nedenle ülkemiz koşullarında bir kişiye HBV aşılaması yapılacağı zaman 1998 ve sonrasında doğmuş olan kişilere öncelikle antiHBs bakılması, eğer negatif saptanırsa (< 10 IU/mL) 1 doz aşı yapılıp 1 ay sonra antiHBs bakılması uygundur. Rapelden sonra yeterli yanıt (>10 IU/mL) oluşmazsa o zaman aşı şeması üç doza tamamlanır; son aşıdan 1 veya 2 ay sonra bakılan antiHBs hala negatifse o zaman antiHBcIgG +HBsAg bakılması gerekir, HBsAg pozitif ise ilgili uzmana yönlendirilir. Üç dozluk aşı şeması tamamlandıktan sonra yanıtsız olan bireylere üç dozluk ikinci bir seri uygulanır, buna rağmen aşı yanıtı oluşmazsa daha fazla aşı yapılması önerilmemektedir. Bu bireyler aşıya yanıtsız kabul edilir, hastalığın bulaşma yolları hakkında bilgilendirilir ve herhangi bir riskli yaralanma vb söz konusu olursa 1 ay arayla iki kez HBIG yapılması önerilmektedir. İmmün sisteminde sorun olmayan bireylerde rapel yapılmasına gerek yoktur. Ancak kronik böbrek yetmezliği, HIV/AIDS, değişik nedenlerle oluşan immünsüpresyon durumlarında antiHBs kontrolü ve gerektiğinde rapel uygulanması gereklidir. HBV aşılaması öncesi tetkik yapılması konusu değerlendirildiğinde, geçmiş yıllarda tetkik yapılmaksızın aşı yapılması önerilmişse de artık kronik HBV olgularını saptayabilmek ve gerekiyorsa tedavilerini yapabilmek amacıyla aşı öncesi tetkik önerilmektedir. Ülkemizdeki aşı programı nedeniyle 1998 ve sonrasında doğmuş olan kişilere önce sadece antiHBs bakılıp sonucuna göre davranılması, daha büyük yaş gruplarında ise HBsAg, antiHBcIgG ve antiHBs bakılması uygun olacaktır. Üç HBV göstergesi negatif saptanıp üç doz aşılanmış olan ve bağışıklık sisteminde sorun olmayan bireylere antiHBs bakılmasına gerek yoktur. Ancak sağlık çalışanları, HBsAg pozitif annenin bebeği (7 -9.ayda), HBsAg pozitif bireyin cinsel partneri ve yakın temaslı olduğu bireyler, immünsüpresyonu olanlar (HIV/AIDS, organ nakli, kemik iliği nakli, böbrek yetmezliği, immünsüpresif ilaç kullanımı) gibi durumlarda aşı sonrası antiHBs kontrolü ve takibi gereklidir.
Uzun yıllardır Genişletilmiş Bağışıklama Programımızın içeriğinde yer alan “Hepatit B Kontrol Programı” oldukça başarıyla yürütülmekte olup çocuklarla ilgili aşılama hedeflerine ulaşılmıştır. Kısa süre önce 2018 yılında yürürlüğe konan “Türkiye Viral Hepatit Önleme ve Kontrol Programı 2018-2023” kapsamında DSÖ nün hedeflerine benzer şekilde hedefler belirlenmiş ve çeşitli stratejiler uygulamaya konmuştur. Bu stratejilerin arasında tüm gebelere HBsAg bakılması, pozitiflik saptanan gebelerin bebeklerine ilk 12 saat içinde aşı ve HBIG uygulanması; doğumda ilk 24 saat içinde ilk doz HBV aşısının yapılması; hepatit B ile ilgili olarak farkındalığın arttırılması ve index vakaların aile bireylerinin (anne-baba-kardeş, varsa eş ve çocuklar) taranması ve seronegatif olanların aşılanması; kronik hepatit saptananların da takip ve tedavi için uzmana yönlendirilmesi yer almaktadır. Ayrıca güvenli enjeksiyon uygulamaları, güvenli kan transfüzyonları ve kronik hepatiti olup tedavi görmesi gereken kişilerin saptanarak tedavi edilmesi de önemli hedefler arasındadır. Pandemi nedeniyle 2.5 yıldır aksayan programımızın özellikle Aile Hekimlerimizin katkılarıyla kısa sürede kaybedilen zamanı telafi edecek şekilde başarıyla uygulanacağını ümit etmekteyiz.
Hepatit A virüs (HAV) aşısı seronegatif bireylere 6 ay arayla 2 doz şeklinde uygulanmaktadır. Aşı üreticisi firmanın önerilerine göre aşı şeması değişebilir. Eğer hepatit A+B kombine aşısı kullanılacaksa aşı şeması 0-1-6 şeklinde üç doz olarak uygulanmaktadır. Günümüzde inaktif, canlı atenüe ve kombine olmak üzere üç farklı tür HAV aşısı mevcuttur.
Kızamık kızamıkçık kabakulak (KKK) aşısı yaş ve önceki aşı durumu göz önüne alınarak bağışıklık kanıtı olmayan bireylere en az 28 gün ara ile iki doz uygulanır. Kızamıkçık için bir doz KKK yeterlidir. Ülkemizde 1970-1991 yılları arasında doğan bireylerin KKK aşısı olmadığı ve çoğuna tek doz kızamık aşısı yapılmış olduğu için özellikle 1980-1991 yılları arasında doğanlara 28 gün arayla iki doz KKK aşısı önerilmektedir.
Suçiçeği aşılamasına ülkemizde 2013 yılında başlanmış olup seronegatif erişkinlerin aşılanması önerilmektedir.
İnfluenza aşılarının içerikleri her yıl değişebildiği için yıllık tekrarlanması önerilmektedir. Özellikle belli riskleri olan hastaların ve sağlık çalışanlarının aşılanması ihmal edilmemelidir.
Covid19 aşılarının çoğu inaktif aşı olup viral vektör aşıları, protein subünit aşılar, mRNA ve DNA aşıları da vardır. Covid aşıları yeni kullanıma giren aşılar oldukları için ideal doz, uygun aşı şeması ve uzun dönemdeki yanıta ilişkin gerçek yaşam verileri zaman içinde netleşecektir.
Pnömokok aşılaması rutin bir uygulama değildir, bazı risk grubunda olan bireylere uygulanmaktadır. Ülkemizde 13 valanlı konjuge pnömokok aşısı (PCV13) ve 23 valanlı polisakkarit pnömokok aşısı (PPSV23) bulunmaktadır. Pnömokok aşısı için özellikle kafa travması, BOS kaçağı, kulak implantları, dalak yokluğu, maligniteler ve immün sistem yetmezliği gibi durumlar risklidir, ayrıca 65 yaş üzerine de yapılması önerilmektedir. ABD’de 15 ve 20 valanlı konjuge pnömokok aşıları da kullanıma girmiştir ancak henüz ülkemizde bulunmamaktadır.
Difteri tetanoz ve boğmaca aşıları ülkemizde uzun yıllardır kullanılmaktadır ve aşıyla sağlanan koruyucu antikorlar zamanla azalıp bazen kaybolabildiği için erişkin dönemde özellikle tetanoz için 10 yılda bir rapel gerekmektedir. Benzer durum difteri için de söz konusu olduğundan rapel doz erişkin tipi difteri tetanoz (Td) şeklinde uygulanmaktadır. Boğmaca, aslında erişkin yaşlarda da görülmektedir ancak tanı konması güç olduğundan gerçek vaka sayıları bilinememektedir. Boğmacadan esas etkilenen yaş grubu ilk 6 aydaki bebekler (özellikle yenidoğanlar ve ilk üç aydaki bebekler) olduğu için bu yaş grubunu korumak amacıyla artık tüm gebelere ve bu yaş grubuna bakım veren sağlık çalışanlarına erişkin tipi difteri tetanoz ve asellüler boğmaca (Tdap) aşısı yapılması önerilmektedir.
Meningokok ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşıları erişkin yaş grubunda uygulanan rutin aşılar olmayıp belli durumlarda ve özel risk gruplarına yapılmaları önerilmektedir. Bu kişiler özellikle immünoglobulin veya kompleman eksiklikleri olanlar, anatomik veya fonksiyonel asplenisi olanlar ve immünsüpresif bireylerdir. Meningokok enfeksiyon riski artmış olan grupta mikrobiyologlar, laboratuvar çalışanları ile meningokok hastalığının hiperendemik veya epidemik olduğu bölgelere görevli olarak giden sağlık çalışanları bulunmaktadır. Hacca gidenlere ve erlere de uygulanmaktadır.
Bunların yanı sıra kuduz aşısı, HPV aşısı, seyahat durumunda yapılacak bazı aşılar da vardır. Yurt dışı seyahate gidileceği zaman Sağlık Bakanlığımızın “Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü” web sayfasına girilerek hangi ülkeye giderken hangi aşıların yapılması gerektiği ve gerekli proflaksiler öğrenilebilmektedir.
KAYNAKLAR
1)Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis. World Health Organization.2016
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?ua=1
2)Global Hepatitis Report, World Health Organization, Geneva, 2017. Available at http://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitis-report2017/en/
3) WHO fact sheet Hepatitis B (27 July 2021)
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
4)Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, Alter MJ, Bell BP, Finelli L, Rodewald LE, et al.; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of theAdvisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: immunization of adults. MMWR RecommRep. 2006 Dec 8;55(RR-16):1-33.
5) Advisory Committee on ımmunization practices; Centers for Disease Control and prevention (CDC). ımmunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on ımmunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(RR-7):1-45.
6)Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60:1.
7)Schillie S, Murphy TV, Sawyer M, et al. CDC guidance for evaluating health-care personnel for hepatitis B virus protection and for administering postexposure management. MMWR Recomm Rep 2013; 62:1.
8)WHO publication, Summary of WHO Position Papers – Immunization of Health Workers (2021)
https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immunization/immunization_schedules/immunization-routine-table4.pdf?sfvrsn=714e38d6_14&download=true
9)Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, Harris A, Haber P, Ward JW, Nelson NP. Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2018 Jan 12;67(1):1-31
10)Tosun S.Hepatit B aşılaması ve ülkemizdeki hepatit B aşılama sonuçları. Eds. Güner R, Tabak F. In: Viral Hepatit Kitabı. Viral Hepatitle Savaşım Derneği Yayını. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2018:253-265.
11) Türkiye viral hepatit önleme ve kontrol programı 2018-2023, Ankara. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/Bulasici-hastaliklar-db/duyurular/Turkiye_Viral_Hepatit_Onleme_ve_Kontrol_Programi/Turkiye_Viral_Hepatit_Onleme_ve_Kontrol_Programi_TR.pdf
12)Averhoff F, Khudyakov Y, vellozzi C. Hepatitis A virus. ın: Bennett jE, Dolin R, Blaser Mj, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of ınfectious Diseases. 9th ed. philadelphia: Elsevier; 2020. p.2243-2261e6
13)Advisory Committee on ımmunization practices (ACıp), Fiore AE, Wasley A, Bell Bp. prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on ımmunization practices (ACıp). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-7):1-23.
14) T.C. Sağlık Bakanlığı Risk Grubu Aşılamaları Genelgesi. Sayı: 21001706/131.99
https://asirehberi.saglik.gov.tr/uploads/2017-genelgeler/risk/2-risk-grubu-asilamalari-ek-risk-grubu-asilamalari-1-2.html Erişim tarihi: 27.04.2022.
15)T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Çalışanları Aşılamaları. [erişim tarihi 25.02.2022] https://dosyaism.saglik.gov.tr/Eklenti/12472,20121008- 1509-hskdan-hepatit-a-asisinin-uygulanmasi-hakkinda-yazipdf.pdf?0
16) T.C.Sağlık Bakanlığı- https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/saglik-calisanlari-asilama.html. Erişim tarihi: 27.04.2022.
17) T.C. Sağlık Bakanlığı Aşı portalı. Mesleğe Bağlı Riskler Nedeniyle Aşılama. https://asi.saglik.gov.tr/asi-kimlere-yapilir/liste/. Erişim tarihi: 27.04.2022
18)Tosun S, Akgül F. Sağlık çalışanlarında hepatit B virüs aşılaması. Tosun S, editör. Sağlık Çalışanlarının Aşılanması. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.11-7.
19)McLean HQ, Fiebelkorn Ap, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and prevention. prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on ımmunization practices (ACıp). MMWR Recomm Rep. 2013;62(RR-04):1-34. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(9):259
20)Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanları Derneği-EKMUD. Erişkin Bağışıklama Çalışma Grubu. Erişkin Bağışıklama Rehberi. 2019. https://www.ekmud.org.tr/emek/rehberler/1- ekmud-rehberleri. Erişim tarihi: 27.04.2022
21)Khandia R, Singhal S, Alqahtani T, Kamal MA, El-Shall NA, Nainu F, et al. Emergence of SARS-CoV-2 Omicron (B.1.1.529) variant, salient features, high global health concerns and strategies to counter it amid ongoing COVID-19 pandemic. Environ Res. 2022;209:112816. doi.org/10.1016/j.envres.2022.112816.
22)Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2019. Geneva, World Health Organization; 2020. 2. Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoniler Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, Türk Toraks Derneği, 2021
23)Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;12;61(40):816-9.
24)Liang JL, Tiwari T, Moro P, Messonnier NE, Reingold A, Sawyer M, Clark TA. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2018 Apr 27;67(2):1-44. doi: 10.15585/mmwr.rr6702a1.
25) Broder KR, Cortese MM, Iskander jK, Kretsinger K, Slade BA, Brown KH, et al. Advisory Committee on Immunization practices (ACIp). preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines recommendations of the Advisory Committee on Immunization practices (ACIp). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-3):1-34.
26) Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, joyce Mp, ortega-Sanchez I, lee GM, et al. Centers for Disease Control and prevention; Advisory Committee on Immunization practices; Healthcare Infection Control practices Advisory Committee. preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization practices (ACIp) and recommendation of ACIp, supported by the Healthcare Infection Control practices Advisory Committee (HICpAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-17):1-37.
27)Havers fp, Moro pl, Hunter p, Hariri S, Bernstein H. Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization practices - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(3):77-83. doi: 10.15585/mmwr.mm6903a5.
28)WHO. Meningitis. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/meningitis Erişim tarihi: 27.02.2022
29)WHO. Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccination Position Paper, July 2013. Weekly Epidemiological Record, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013. https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/policies/position-papers/haemophilus-influenzae-type-b Erişim tarihi: 19.02.2022.
30)T.C. Sağlık Bakanlığı Aşı Portalı. Haemophilus influenzae Tip b (Hib) Hastalığı. https://asi.saglik.gov.tr/liste/5-haemophilus-influenzae-tip-bhib-hastalığı-nedir.html Erişim tarihi: 19.02.2022.
4