Misafir Kişiler THSK Başvurusu
Sayı:
Tarih: 27.06.2013
Konu: Misafir Kişiler
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU BAŞKANLIĞINA
Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu Türkiye’de görev yapan 22.000 aile hekimini temsil eden bir meslek örgütüdür. AHEF Türkiye’deki aile hekimlerini dernekleri aracılığıyla tek çatı altında toplayarak, ulusal ve uluslararası platformlarda temsil etmeyi, Aile Hekimlerinin haklarını korumayı ve geliştirmeyi görev edinerek, sosyal, bilimsel, ekonomik ve hukuki olarak en iyi koşullarda, çalışmalarını sağlamayı, aile hekimliği uygulamasını yönlendirmeyi ve oluşan sorunların çözümüne hizmet verdiği toplumun sağlığını da dikkate alarak katkıda bulunmayı, faaliyetlerini uluslararası normlar, etik ilkeler ışığında, şahıslardan ve siyasi kurumlardan bağımsız bir şekilde, yasal sınırlar çerçevesinde yerine getirmeyi görev edinen bir federasyondur. AHEF ülkemizdeki Aile Hekimliği uygulamasını Dünya’da “Birinci Basamak Sağlık Hizmeti” olarak model alınan bir noktaya getirmeyi ve bu konuda söz sahibi olmayı amaçlamaktadır.
Karaman Halk Sağlığı Müdürlüğüne göndermiş olduğunuz 20.05.2013 tarih ve 52685 sayılı Misafir Kişiler konulu görüş yazınızda; herkesin bir Aile Hekiminin olması gerektiği, kişilerin Aile Hekimlerini serbestçe seçebileceği, ikamet amacıyla yer değişikliği söz konusu ve kişinin talebi yok ise 30 gün içerisinde Toplum Sağlığı Merkezi tarafından kişiye ulaşılarak kendisine bilgi verilmek suretiyle yeni adresine yakın Aile Hekimlerinden nüfusu en düşük olan kayıt edileceği ve eğer gerekirse kişilerin misafir hasta olarak Aile Hekimliği Hizmetlerinden yararlanabileceği belirtilmiş olup Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin 8. ve 6. Maddeleri dayanak gösterilerek misafir hasta kapsamında değerlendirilen her vatandaşa tüm Aile Hekimliği Hizmetlerinin verilmesinin gerektiği mütalaa edilmiştir.
Anayasa’nın 128. maddesinde, “Devletin, kamu iktisadî teşebbüsleri ve diğer kamu tüzelkişilerinin genel idare esaslarına göre yürütmekle yükümlü oldukları kamu hizmetlerinin gerektirdiği aslî ve sürekli görevler, memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle görülür. Memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir. Üst kademe yöneticilerinin yetiştirilme usul ve esasları, kanunla özel olarak düzenlenir.” denilmektedir. Buna göre, Anayasa’nın 128. maddesinin birinci fıkrası kapsamındaki görevleri yürüten bütün personelin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülüklerinin kanunla düzenlenmesi gerekir. Ancak kanunla düzenlenme şartı, memurlar ve diğer kamu görevlilerinin görev, yetki ve sorumlulukları ile özlük haklarının her türlü ayrıntısının kanunla belirlenmesi anlamına gelmemektedir. Kanun koyucunun, gerektiğinde sınırlarını belirlemek koşuluyla bazı konuların düzenlenmesini idareye bırakması Anayasa’nın 128. maddesine aykırı olmaz.
Anayasa’nın 7. maddesinde, “Yasama yetkisi Türk Milleti adına Türkiye Büyük Millet Meclisinindir. Bu yetki devredilemez.” denilmektedir. Buna göre, Anayasa’da yasa ile düzenlenmesi öngörülen konularda yürütme organına genel ve sınırları belirsiz bir düzenleme yetkisinin verilmesi olanaklı değildir. Farklı koşul ve durumlara göre sık sık değişik önlemler alma, bunları kaldırma ve süratli biçimde hareket etme zorunluluğunun bulunduğu alanlarda, yasama organının temel kuralları saptadıktan sonra, uzmanlık ve idare tekniğine ilişkin hususları yürütmeye bırakması, yasama yetkisinin devri olarak yorumlanamaz.
Aile Hekimlerinin görev, yetki ve sorumluluklarının temel kuralları ve çerçevesi Yasa Koyucu tarafından 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu ile saptanmış olup ayrıntıları da yürütülmesinden Sağlık Bakanlığının sorumlu olduğu Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği ve Bakanlar Kurulunun sorumlu olduğu Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik ile düzenlenmiştir.
5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununda Aile Hekimi; Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belirli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabipler, olarak tanımlanmıştır. Başka bir deyiş ile Aile Hekimlerine Yasa Koyucu tarafından Kişiye yönelik “koruyucu sağlık hizmeti” ve “birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri” olmak üzere 2 ana görev verilmiştir.
Yasa’nın 5. Maddesine “Aile Hekimliği Hizmetleri”nin ücretsiz olduğu, haftada kırk saatten az olmamak kaydı ile yerine getirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Aile Hekimliği Hizmetleri dışında kalan Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin de Toplum Sağlığı Merkezleri tarafından verilmesi gerektiği şeklinde bir düzenleme yapılmıştır. Ayrıca Yasa’da “misafir hasta” şeklinde herhangi bir tanım yer almamaktadır. Ayrıca Yasa Koyucu tarafından Aile Hekimlerine “kayıtlı hasta” tanımlaması yapılarak bu hasta sayısının alt sınırı 1000 ve üst sınırı da 4000 kişi olarak belirlenmiştir
Anayasa Mahkemesi de E:2005/10 K:2008/63 sayılı kararında yer alan “5258 sayılı Yasa’ya göre aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarınca sunulacak hizmetler, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleridir. Sağlık Bakanlığı’nın, aile hekimliği hizmetlerini, pilot olarak belirleyeceği illerde görevlendireceği ya da sözleşmeli olarak çalıştıracağı personel eliyle yürütmesi, bu hizmetlerin niteliği itibariyle belli bir düzenlilik içinde sunulması gereken, kişilerin ve dolayısıyla aile ve toplumun varlığı ve huzuru yönünden vazgeçilmez, ertelenemez ve ikame edilemez hizmetler olması, aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının bu hizmetleri kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda ve tam gün çalışma esasına göre sunmaları, aile hekimliği pilot uygulamasına geçilen illerde bu hizmetlerin ücretsiz olarak verilmesi, kişilerin bu sağlık hizmetlerinden yararlanabilmelerinin aile hekimlerine kayıt olmalarına bağlı olması ve bu illerde aile hekimliği kapsamındaki hizmetlerin sadece aile hekimlerince sunulması, birinci basamakta düzenlenmesi öngörülen her türlü reçete, rapor ve sevklerin ve diğer resmi belgelerin, aile hekimleri tarafından düzenlenmesi, birinci basamaktan ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına sevklerin aile hekimlerince yapılması, sözleşmeli çalışacak aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının idare ile imzalayacakları sözleşmenin idari hizmet sözleşmesi niteliğinde bulunması, sözleşmeli aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının ücretlerinin idarece ödenmesi, aile hekimlerinin düzenledikleri tüm kayıt, evrak ve belgelerin resmi kayıt ve evrak niteliğinde olması, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının mevzuat ve sözleşmeye uygunluk ve diğer konularda, Bakanlık, ilgili mülki idare ve sağlık idaresinin denetimine tabi olmaları, görevleriyle ilgili ya da görevleri başında işledikleri veya kendilerine karşı işlenen suçlarda Devlet memuru gibi kabul edilmeleri gözetildiğinde, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarınca sunulacak olan aile hekimliği hizmetlerinin, Devletin genel idare esaslarına göre yürütmekle yükümlü olduğu kamu hizmetinin gerektirdiği asli ve sürekli görevler olduğu açıktır.” yorumuyla Aile Hekimlerince sunulacak hizmetlerin kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri olduğu ve kişilerin de bu hizmetlerden yaralanabilmelerinin Aile Hekimlerine kayıt olmalarına bağlı olduğunun altı çizilmiştir.
Anayasa’nın 5., 17. ve 56. maddeleriyle kişilere, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme ve hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürebilme hakkı tanınmış ve devlete de, herkesin maddi ve manevi varlığını geliştirmesi için gerekli şartları hazırlama, kişilerin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama görevi verilmiştir. Kişilerin maddi ve manevi varlıklarını geliştirilebilmelerinin, mutlu ve huzurlu olabilmelerinin başlıca şartı, ihtiyaç duydukları anda sağlık hizmetlerine ulaşıp ihtiyaç duydukları oranda bu hizmetlerden yararlanabilmeleridir. Devlet için bir görev ve kişiler için de bir hak olan bu amacın gerçekleştirilmesinde, bu haktan yararlanmayı zorlaştırıcı ya da zayıflatıcı düzenlemeler Anayasa’ya aykırı düşer. (AYM: E:2011/150 K:2013/30)
Anayasa’nın “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” kenar başlığını taşıyan 56. maddesinde, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. … Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak … amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler” hükmü yer almaktadır. Maddede bu hakkın öznesi olarak “herkes” gösterilmiş, bu hak, Türk vatandaşlarına özgülenmemiştir. Anayasa’da yer alan bu düzenlemeye paralel olarak KHK’nin 2. maddesinde, “Bakanlığın görevi; herkesin bedenî, zihnî ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâli içinde hayatını sürdürmesini sağlamaktır” ifadesine yer verilmiştir. Bu itibarla, devletin, sadece Türk vatandaşlarının değil, Türkiye’ye sağlık hizmeti için gelen yabancıların da sağlık hizmetlerine erişimini düzenlemesi ve bunu bir kamu hizmeti olarak üstlenmesinde Anayasa’ya aykırı bir yönü bulunmamaktadır. (AYM: E:2011/150 K:2013/30)
Görüldüğü üzere 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu’nda Aile Hekimlerinin sadece kendilerine kayıtlı kişilere “Aile Hekimliği Hizmeti” vermek ile görevlendirilmişlerdir. Ancak sürekli ikamet ettiği ilden başka bir ile geçici bir süre giden veya yurtdışından gelen –Türk vatandaşı olsun olmasın- kişilerin “kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri” ihtiyaçları olmaktadır. Bu kişiler için Kanun’da herhangi bir düzenleme olmaması büyük eksikliktir.
Aile Hekimleri olarak tüm yazılı mevzuatları bir kenara bırakıp Tıp etiği ve ahlakı gereği sağlık hizmeti ihtiyacı olan her insana imkanlarımız dahilinde bu hizmeti sunmak ile mükellef olduğumuz gibi bundan memnun da olmaktayız. Ancak Aile Hekiminin kendisine kayıtlı olmayan kişilere sunduğu Aile Hekimliği Hizmetleri kapsamında herhangi bir ücret alamaması verilen emeklerin maddi anlamda karşılıksız bırakılmasına neden olmaktadır.
Danıştay 5. Dairesinin E:2010/4713 K:2012/3242 sayılı Kararında “12.08.2005 tarihli Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik ’in 17/A maddesinde, nöbet, acil yardım hizmetleri, olağanüstü durumlarda yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri hizmetleri için kayıtlı kişi sayısına bakılmaksızın belirli bir ücret ödemesi öngörülmekte, misafir hastayla ilgili hizmetlerin karşılığının da aile hekimi ücretine dahil olması” şeklinde bir hüküm kurularak Aile Hekimlerinin kendilerine kayıtlı olmayan kişilere sundukları sağlık hizmeti karşılığında ücret aldıkları şeklinde yanlış bir yorum yapılmıştır. Oysa söz konusu yönetmelik maddesinin başlığı bile “Kayıtlı kişiler için ödenecek ücret” şeklindedir.
Bununla birlikte Danıştay Beşinci Dairesinin 2010 / 4712 Esas ve 2012 / 3245 Karar sayılı 16.05.2012 tarihli kararının Başkan ve bir üyenin muhalefet şerhinde; “Aile Hekimleri için kayıtlı kişi sayısına göre ücretlendirme esası getirilmiş olup misafir hastalar için ücretsiz hizmet sunumu bu esasa uygun olmadığı gibi, teorik olarak kendisine kayıtlı hasta sayısı kadar misafir hastaya bakma zorunluluğunun gündeme gelebilecek olması durumunun hekimin çalışmasını ve aile hekimine kayıtlı hastaların hizmet alımını önemli ölçüde etkileyebilecek olması hizmet gerekleri ile bağdaşmamaktadır. Sözleşme ile gördürülen hizmetin gereklerine uygun olmayan bu düzenlemenin aile hekimliği uygulamasının temel esaslarıyla da uyumlu bulunmadığı ve bu fıkranın iptali gerektiği görüşüyle kararın bu kısmına karşıyız.” açıklamalarına yer verilmiştir.
Söz konusu tespitler çok önemlidir. Zira, uygulamada mevsimlik işçiler ve tatil yörelerinde aile hekimlerinin misafir hasta nüfusu kendisine kayıtlı nüfusun 2 – 3 katına varabilmektedir. Laboratuvar hizmetleri, pansuman ve enjeksiyonda tüketilen sarf malzeme tüketimi iki üç kat artmaktadır. Bu gibi durumlarda aile hekimine kayıtlı olan vatandaşın yeterli süre hizmet alması mümkün olamadığı gibi aile hekimi bu büyük iş yüküne rağmen ücret alamamaktadır. Söz konusu husus başlı başına adaletsizdir.
Ayrıca Yasa Koyucu 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu’nun 3. Maddesi 7. Paragrafında yer alan “Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının durumları ve aile hekimliği uzmanlık eğitimi almış olup olmadıkları da dikkate alınmak suretiyle yapılacak ödeme tutarlarının tespitinde; çalıştığı bölgenin sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi, aile sağlığı merkezi giderleri, tetkik ve sarf malzemesi giderleri, kayıtlı kişi sayısı ve bunların risk grupları, gezici sağlık hizmetleri ile aile hekimi tarafından karşılanmayan gider unsurları ,belirlenen standartlar çerçevesinde sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, takibi ve kontrolündeki başarı oranı gibi kriterler esas alınır.” hüküm ile Aile Hekimine ödenecek ücretlerin kriterleri belirlenmiş ve 5. Paragrafında yer alan “Sözleşme yapılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarına, 657 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin (B) bendine göre belirlenen en yüksek brüt sözleşme ücretinin aile hekimi için (6) katını, aile sağlığı elemanı için (1,5) katını aşmamak üzere tespit edilecek tutar, çalışılan ay sonuçlarının ilgili sağlık idaresine bildiriminden itibaren onbeş gün içerisinde ödenir” hükmü ile bu ücretin alt ve üst sınırları belirlenmiştir.
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin 8. Maddesi 6 fıkrası son cümlesinde yer alan “Aile hekimi misafir kişiler için herhangi bir ücret talep edemez.” hükmü ile Aile Hekiminin misafir hastalara sundukları hizmetten hiçbir şekilde herhangi bir maddi karşılık alamayacakları belirtilmiştir. Anayasa’nın 18. maddesinin gerekçesinde angarya, kişinin emeğinin karşılığını almadan zorla çalıştırılması olarak tanımlanmıştır. Anayasa Mahkemesinin çeşitli kararlarında da angarya, bir maldan ya da bir kişinin çalışmasından karşılıksız yararlanma biçiminde tanımlanmıştır. Anayasa’da “zorla çalıştırma” yasaklanmakla birlikte bu kavramın tanımı yapılmamıştır. Bu kavramın tanımı ve içeriği belirlenirken, temel insan haklarına ilişkin uluslararası sözleşmelerden ve ilgili uluslararası otoritelerin yorum ve uygulamalarından yararlanılabilir. Zorla çalıştırma yasağına ilişkin uluslararası kurallar, 29 Numaralı Cebri ve Mecburi Çalıştırmaya İlişkin ILO Sözleşmesi’nde düzenlenmiştir. Anılan Sözleşme’nin 2. maddesinde yapılan ve Avrupa İnsan Hakları Mahkemesince de Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 4. maddesinde yer alan zorla çalıştırma yasağının kapsamının belirlenmesinde esas alınan tanıma göre, zorla çalıştırma, “herhangi bir kişinin ceza tehdidi altında ve bu kişinin tam isteği olmadan mecbur edildiği tüm iş veya hizmetleri” ifade etmektedir. Buna göre, zorla çalıştırmadan söz edilebilmesi için, kişinin ceza tehdidi altında ve rızası bulunmaksızın çalıştırılması gerekmektedir. (AYM: E:2011/150 K:2013/30)
Anayasa'nın 2. maddesinde yer alan hukuk devletinin temel ilkelerinden biri "belirlilik"tir. Bu ilkeye göre, yasal düzenlemelerin hem kişiler hem de idare yönünden herhangi bir duraksamaya ve kuşkuya yer vermeyecek şekilde açık, net, anlaşılır, uygulanabilir ve nesnel olması, ayrıca kamu otoritelerinin keyfi uygulamalarına karşı koruyucu önlem içermesi de gereklidir. Belirlilik ilkesi, hukuksal güvenlikle bağlantılı olup birey, yasadan, belirli bir kesinlik içinde, hangi somut eylem ve olguya hangi hukuksal yaptırımın veya sonucun bağlandığını, bunların idareye hangi müdahale yetkisini doğurduğunu bilmelidir. Ancak bu durumda kendisine düşen yükümlülükleri öngörebilir ve davranışlarını ayarlar. Hukuk güvenliği, normların öngörülebilir olmasını, bireylerin tüm eylem ve işlemlerinde devlete güven duyabilmesini, devletin de yasal düzenlemelerde bu güven duygusunu zedeleyici yöntemlerden kaçınmasını gerekli kılar.
Yasa kuralı, ilgili kişilerin mevcut şartlar altında belirli bir işlemin ne tür sonuçlar doğurabileceğini makul bir düzeyde öngörmelerini mümkün kılacak şekilde düzenlenmelidir. "Öngörülebilirlik Şartı" olarak nitelendirilen bu ilkeye göre yasanın uygulanmasında takdirin kapsamı ve uygulama yöntemi bireyleri keyfi ve öngörebilecekleri müdahalelerden koruyacak düzeyde açıklıkla yazılmalıdır. Belirlilik, kişilerin hukuk güvenliğini korumakla birlikte idarede istikrarı da sağlar. Anayasa Mahkemesinin hekimlerin Devlet Hizmeti Yükümlülüğü ile ilgili açılan çeşitli davalarda ve 663 Sayılı KHK ile ilgili kararında “…ÖSYM tarafından hazırlanan Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS) başvuru kılavuzlarında Sağlık Bakanlığı adına tıp fakültelerinde uzmanlık eğitimi yaptırılması için tahsis edilen kadrolar hakkında adaylar bilgilendirilmektedir. Dolayısıyla, adaylar bu kadroları tercih ettikleri takdirde hangi haklara sahip ve hangi yükümlülüklere tabi olacaklarını önceden bilmekte ve tercihlerini kendi özgür iradeleriyle bilerek ve isteyerek yapmaktadır. Adayların serbest iradeleriyle yaptıkları tercihin sonucu olarak aldıkları uzmanlık eğitimi süresi kadar mecburi hizmet yükümlülüğü altına girmeleri zorla çalıştırma olarak değerlendirilemez.” cümleleri ile öngörülebilirliğin altı çizilmektedir.
Ülkemizde Aile Hekimliğinin pilot uygulama kapsamında uygulanmakta olduğu birçok ilde Aile Hekimleri , Aile Hekimi olmadan önce sadece kendilerine kayıtlı kişilere sağlık hizmeti sunmak ile mükellef oldukları, misafir hastalara Toplum Sağlığı Merkezlerince Birinci Basamak Sağlık Hizmeti sunulacağı şeklindeki bilgi ve öngörü ile önceki görevlerinden ve kurumlarından ayrılarak kendi özgür iradeleri ile Aile Hekimliği sözleşmesi imzalamışlardır. Oysa bugün Aile Hekimleri kendilerine kayıtlı olmayan hastalara karşılığında herhangi bir maddi ödeme yapılmadan “Aile Hekimliği Hizmeti” vermeye zorlanarak haklı beklentilerini bariz bir şekilde bertaraf edilmekte, hatta bununla da yetinilmeyerek sağlık hizmeti olarak kabul edilmeyen sağlık raporu tanzimi istenerek üzerine tuz biber ekilmektedir. (Belirlilik ilkesinin gereği ise; maddi hukuk ve usul kurallarının önceden öngörülebilir bir açıklıkta ve kişilerin haklı beklentilerini bariz bir şekilde bertaraf etmeyecek bir şekilde düzenlenmesini gerektirir.
Yine “Belirlilik” ilkesine aykırı bir şekilde , 5258 sayılı Kanunda “kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri”nin tanımı yapılarak çerçevesi çizilmemiş, idare tarafından da Yönetmelik ile tanımlama yapılmaya çalışılmıştır. Oysa 224 Sayılı Yasa’da Sağlık ve Sağlık Hizmetleri 2. Maddede “Sağlık, yalnız hastalık ve maluliyetin yokluğu olmayıp bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilik halidir. İnsan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması (Rehabilitasyon) için yapılan tıbbi faaliyetler Sağlık Hizmetleridir” hükmü ile açıklanarak çerçevesi çizilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü de “Sağlık sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik halidir. Sağlık Hizmeti de sağlığın korunması ve devamını sağlayan hizmetleri içerir.” yorumuyla Sağlık ve Sağlık Hizmetlerini tanımlamıştır.
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde birinci basamak sağlık hizmetleri “Sağlığın teşviki, koruyucu sağlık hizmetleri ile ilk kademedeki teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir arada verildiği, bireylerin hizmete kolayca ulaşabildikleri, etkin ve yaygın sağlık hizmeti sunumu” şeklinde tanımlanmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda Sağlık hizmeti “Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere 63 üncü madde gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetler”, Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti “Kişilerin hastalıktan korunması veya sağlıklı olma halinin sürdürülmesi amacıyla, kişiye yönelik olarak finansmanı sağlanacak sağlık hizmetler” ve Aile hekimi de “Sağlık Bakanlığı tarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen ve Kurum ile sözleşme yapmış hekimler” şeklinde tanımlanmıştır.
Söz konusu Kanun’un 63. Maddesinde Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri şu şekilde belirlenmiştir.
-Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
-Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler
-Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.
- Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının yardımcı üreme yöntemi tedavileri
Kanun’un 64. Maddesinde ise Finansmanı Kurumca Sağlanmayacak Sağlık Hizmetleri ;
- Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri.
- Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.
Yine söz konusu Kanun’un 64. Maddesinde çerçevesi çizilen yetki ile SGK tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama tebliğinde de yer alan “özel amaçla kullanılacak durum belirtir rapor bedelleri (özürlülük raporu, ehliyet raporu, vasi tayini raporu, portör muayeneleri ve işlemleri, tarama amaçlı muayene ve işlemler vb.) ile bu durumların tespitine yönelik yapılan işlem bedelleri Kurumca ödenmez.” şeklindeki düzenleme ile “İnsan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması (Rehabilitasyon) için yapılan tıbbi faaliyetler” grubunda değerlendirilmeyen, kişinin bir amaca yönelik sağlık durumunun bilirkişi tarafından tespiti işlemleri için yapılan söz konusu muayene ve tetkik hizmetlerinin bedeli SGK tarafından ödenmemektedir. Bu nedenle Yataklı Tedavi Kurumları tarafından söz konusu bilirkişilik hizmetleri için talep sahiplerinden hizmet bedeli nakit olarak tahsil edilmektedir.
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığımız dahi sunmuş olduğu bazı hizmetleri için vatandaştan ücret talep etmektedir. THSK Halk Sağlığı Daire Başkanlığı’nın 14.02.2013 tarih ve 16494 sayılı Fiyat Kitapçığı konulu yazısının EK’ inde yayınlanan fiyat listesi gereğince (180.012 Sürücü Davranışları Geliştirme Eğitimi 500 TL, 180.014 Özel İşyerleri Personeline (Çalışanına) Özel Beslenme Eğitimi 220 TL, 180.022 Defter ve benzeri her türlü belge tanzim ve onayı 50 TL) verilen hizmetler karşılığında kişilerden ücret tahsil edilmektedir.
1964 tarihli Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkında Yönetmeliğin Sağlık Ocaklarında Hizmetin Yürütülmesiyle İlgili Hükümler Başlıklı 6/i maddesinin 3 fıkrasında yer alan “Sosyalleştirme bölgeleri dışından gelen ve sosyalleşme bölgelerinde yerleşmeleri 90 günü geçmeyen kimselerin –memur ve aileleri ile fakir olanlar hariç- muayene ücreti çalışma saati dışında olanlarınki kadardır” hüküm ile Sağlık Ocağı Bölgesi dışından gelen yani günümüz Aile Hekimliği Uygulamasına uyarlayacak olursak “Aile Hekimine kayıtlı olmayan Misafir” kişilere sadece muayene hizmeti verilmesi ve bu hizmetin de bir ücretinin olması gerektiği açıkça belirtilmiştir.
Ulusal sağlık bütçelerinin giderek artan bir bölümü kronik hastalıklara ayrılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, kronik hastalıklara sahip bir topluluk sağlık harcamalarında orantısız derecede yüksek bir paya sahiptir (Conwell, 2005). Ekonomik analizler bulaşıcı olmayan hastalıklardaki her %10'luk artışın, yıllık ekonomik büyümede %0.5'lik bir azalmayla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu etkiler 1960'larda sıtmanın, 1990'larda akkiz immün yetmezlik sendromunun (AIDS) yol açtığı ekonomik tehdidin çok üstündedir.
Dünya Sağlık Örgütü'nün 2008 yılında yayınladığı "Küresel Hastalık Yükü" raporunda, kardiyovasküler hastalıkların dünyada önde gelen ölüm nedenleri olduğu görülmektedir. 2020 ve 2030 yılları tahminlerinde, iskemik kalp hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklar açısından bu oranların daha da yükseleceği öngörülmektedir. Serebrovasküler hastalıkların %62'si, iskemik kalp hastalıklarının %49'u sistolik kan basıncının 115 mmHg üzerinde olduğu durumlara bağlanmaktadır. Ülkemizde de benzer şekilde tüm ölümlerin %71'inin kronik hastalıklar nedeniyle olduğu görülmektedir. İskemik kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık ve hipertansif kalp hastalığı olarak tanımlanan hastalık grupları, tüm yaş gruplarındaki ölümlerin %40'ını oluşturmaktadır. Bu nedenle kronik hastalıklarla mücadele, ülke ekonomilerinin sürdürülebilirliği açısından vazgeçilmez önceliktir.
Bütünleştirilmiş sağlık hizmeti ile hasta merkezli, hastayı bir bütün olarak gören bir sistemde, kronik hastalıkların yöneticisi olan bir hekimin hastanın tüm bakımını koordine etmesi ile daha az maliyetli, koruyucu hekimlik uygulamalarının atlanmadığı ve daha yüksek kaliteli bir sağlık hizmeti sağlanabilir. (TÜSİAD yayınları-Sürdürülebilir Sağlık Sistemi İçin Kronik Hastalık Yönetiminde Elektronik Sağlık Kayıtlarının Rolü –Haziran 2012)
Son yıllarda artan yaşlı nüfus oranı ve kronik hastalıkların ülke ekonomisine getireceği yük öngörülerek kronik hastalıklarla savaşta koruyucu hekimliğe ABD ve AB tarafından daha fazla önem verilmeye başlanmıştır. Ancak ülkemizde Birinci Basamak Koruyucu Sağlık Hizmetlerinden sorumlu Aile Hekimlerine bu görevleri haricinde görevler verilerek verimlerinin azaltılması anlaşılamamaktadır.
Yukarıda zikredilen hususlar ışığında;Aile Hekimliği Yasası’nda Misafir Hasta ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerin tanımlarının yapılması, Aile Hekimlerinin kendilerine kayıtlı olmayan kişilere ihtiyaç halinde sunmaları gereken Aile Hekimliği Hizmetlerinin maddi karşılığının verilmesi, Aile Hekimliği Hizmetleri kapsamında olmayan kişinin sağlık durumunun belirli bir amaç için araştırılıp tespitine yani sağlık raporu tanzimine yönelik işlemlerin Aile Hekimlerine kayıtlı olmayan kişilere de verilmemesi yönünde açıklayıcı bir görüşün belirtilmesinin öncelikle Aile Hekimliği Hizmetlerinin verim ve kalitesinde artışa, daha sonra bu hizmeti sunan Aile Hekimlerinin çalışma şevklerini arttıracağına inanmaktayız. Bu çerçevede, Karaman Halk Sağlığı Müdürlüğüne göndermiş olduğunuz 20.05.2013 tarih ve 52685 sayılı Misafir Kişiler konulu görüş yazınızı; ’’ Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin 8. ve 6. Maddeleri dayanak gösterilerek misafir hasta kapsamında değerlendirilen her vatandaşa tüm Aile Hekimliği Hizmetlerinin verilmesinin gerektiği mütalaasını’’ yeniden gözden geçirilip yasalara uygun olarak düzenlemesi için gereğini; bilgilerinize arz ederim.
Dr. Murat GİRGİNER
AHEF Yönetim Kurulu Adına
Başkan